الشروط الأربعة لرفض صرف تعويض الأجر والإصابات وفقاً لقانون التأمينات

حدد قانون التأمينات الاجتماعية والمعاشات، والذي صدر بالقانون رقم 148 لسنة 2019، الحالات التي لا يستحق فيها المؤمن عليه تعويض الأجر والإصابة، حيث نصت المادة رقم 57 على أنه لا يحق للمؤمن عليه الحصول على تعويض الأجر أو الإصابة في الحالات التالية:

– في حال تعمد المؤمن عليه إصابة نفسه.

– إذا كانت الإصابة ناتجة عن سلوك فاحش ومقصود من المصاب.

وهناك بعض الحالات التي تعتبر في حكم ذلك:

– كل تصرف يقوم به المصاب تحت تأثير الكحول أو المخدرات.

– أي مخالفة واضحة لتعليمات السلامة الموضوعة في أماكن واضحة في مكان العمل.

ويشمل ذلك كله، ما لم ينتج عن الإصابة وفاة المؤمن عليه أو حدوث عجز مستديم تزيد نسبته عن 25% من العجز الكامل، فإن هذا يجعل المؤمن عليه مؤهلاً للحصول على التعويض.

كما حدد قانون التأمينات الاجتماعية والمعاشات ضوابط وإجراءات إثبات نسبة العجز للمصاب أو المريض في باب تأمين المرض، إذ تنص المادة 82 على التزام جهة العلاج بإبلاغ المصاب أو المريض بإنهاء العلاج وبنسبة العجز المتخلفة لديه، ويمتلك المريض الحق في طلب إعادة النظر في تقرير انتهاء العلاج أو نسبة العجز وفقاً لأحكام التحكيم الطبي الواردة في هذا القانون.

وحسب القانون، يجب على جهة العلاج إخطار كل من صاحب العمل والهيئة المعنية بالتأمين بالصورة المشار إليها في الفقرة السابقة، بالإضافة إلى توضيح الأيام التي تخلف فيها عن العلاج إن وجدت، وذلك وفقاً للشروط والأوضاع التي يُصدر بها قرار من رئيس مجلس إدارة الهيئة المعنية بالتأمين الصحي بالتوافق مع رئيس الهيئة، ليكون قرار جهة العلاج حول مدة الإجازة المرضية ملزماً لصاحب العمل.